ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ»



Защита прав застрахованных и контроль качества оказания медицинской помощи


1. Вопрос:

В какую поликлинику я могу обратиться с полисом ОМС?

Ответ:

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин имеет право на выбор медицинской организации из числа включенных в реестр медицинских организаций. Для выбора медицинской организации, оказывающей первичную медицинскую помощь, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением на имя руководителя медицинской организации о выборе медицинской организации не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). При отсутствии заявления гражданина о выборе медицинской организации оказание первичной медико-санитарной помощи осуществляется по территориально-участковому принципу в соответствии с действующими нормативными документами.
Однако, в соответствии с территориальной программой государственных гарантий экстренная и неотложная медицинская помощь осуществляется в любой медицинской организации Волгограда, вне зависимости от места прописки и наличия полиса ОМС на руках.

2. Вопрос:

Могу ли я выбрать/заменить врача?

Ответ:

В соответствии с действующим законодательством гражданин имеет право на выбор врача с учетом согласия врача. В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением замены медицинской организации) врача-терапевта, врача – терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации, с указанием причины замены лечащего врача.

3. Вопрос:

Как получить медицинскую помощь «узких» специалистов?

Ответ:

Оказание данного вида медицинской помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста.

4. Вопрос:

Каков порядок получения высокотехнологичной медицинской помощи?

Ответ:

Показания к оказанию ВМП определяются лечащим врачом медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение.
При наличии медицинских показаний к оказанию ВМП лечащий врач медицинской организации, оформляет направление на госпитализацию для оказания ВМП.
В случае оказания ВМП, включенной в базовую программу ОМС, направляющая медицинская организация представляет комплект документов в медицинскую организацию, включенную в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. В случае оказания ВМП, не включенной в базовую программу ОМС - в Комитет здравоохранения Волгоградской области.
Врачебная комиссия медицинской организации, оказывающей ВМП, выносит решение о наличии (об отсутствии) медицинских показаний для госпитализации пациента с учетом оказываемых медицинской организацией видов ВМП в срок, не превышающий семи рабочих дней со дня оформления на пациента Талона на оказание ВМП.

5. Вопрос:

Какие лекарственные средства и расходные материалы предоставляются в стационаре бесплатно?

Ответ:

Бесплатно предоставляются лекарственные средства и расходные материалы, включенные в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и расходных материалов, необходимых для оказания скорой, неотложной и стационарной медицинской помощи», применяемые при реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Перечень является неотъемлемой частью Территориальной Программы.

6. Вопрос:

Медицинская организация предлагает оплатить обследование или лечение, назначенное лечащим врачом. Правомерно ли это?

Ответ:

Если лечебное учреждение предлагает вам оплатить услуги, необходимо обратиться в страховую компанию, выдавшую полис ОМС и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе. Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег. В каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей страховой полис ОМС.

7. Вопрос:

Если медицинская организация не может провести пациенту необходимые обследования или отсутствует врач необходимого профиля, что делать пациенту?

Ответ:

В этом случае лечащий врач, назначивший пациенту обследование или консультацию специалиста по медицинским показаниям, если она входит в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, обязан оформить направление в другое медицинское учреждение, работающее в системе ОМС. Там бесплатно в плановом порядке будет проведена требуемые обследования и консультации. В случае затруднения с предоставлением консультации необходимо обратиться к заведующему отделением, главному врачу поликлиники или его заместителю, а также в страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис ОМС.

8. Вопрос:

Куда можно обратиться за проведением бесплатной программы ЭКО по полису?

Ответ:

В соответствии с действующим законодательством проведения процедуры ЭКО в 2016 году осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, порядок направления граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО в 2016 году осуществляется комиссией, созданной в субъекте РФ.
На основании выписки из медицинской документации пациента, оформленной лечащим врачом, содержащей рекомендации и возможности проведения ЭКО, Комиссия определяет показания, противопоказания и ограничения к применению процедуры ЭКО и принимает решение о направлении пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС. Пациенту предоставляется перечень медицинских организаций, выполняющих ЭКО и участвующих в реализации Программы ОМС, и выдается направление на проведение процедуры в медицинскую организацию, выбранную пациентом (по установленной форме).
Для решения вопроса по направлению граждан РФ для проведения процедуры ЭКО необходимо обращаться в женскую консультацию по месту жительства.

9. Вопрос:

Лечусь в стационаре, предлагают приобрести лекарственные препараты, правомерно ли это?

Ответ:

Пациенты имеют право на бесплатное лекарственное обеспечение в рамках Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и расходных материалов, необходимых для оказания медицинской помощи в круглосуточных стационарах и дневных стационарах всех типов в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи.

10. Вопрос:

Имею ли я право получать лекарственные препараты бесплатно при посещении поликлиники?

Ответ:

В поликлинике пациенты обеспечиваются лекарственными препаратами бесплатно только при оказании неотложной медицинской помощи. При плановой амбулаторной медицинской помощи бесплатное лекарственное обеспечение пациентов за счет средств обязательного медицинского страхования не предусмотрено.

11. Вопрос:

Возможно ли при лечении в стоматологической поликлинике воспользоваться импортным пломбировочным материалом бесплатно?

Ответ:

Пациенты обеспечиваются бесплатно пломбировочными материалами отечественного и импортного производства согласно разделу IV «Перечень пломбировочных материалов, лекарственных препаратов, медицинских изделий и расходных материалов, необходимых для оказания стоматологической медицинской помощи» Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Волгоградской области медицинской помощи. Пломбировочные материалы импортного производства, не обозначенные в данном Перечне, приобретаются пациентами за счет личных денежных средств.

12. Вопрос:

Являясь Федеральным льготником, инвалидом II группы с диагнозом «Сахарный диабет» не могу вовремя получать инсулин при обращении в поликлинику по месту жительства.

Ответ:

Лекарственное обеспечение льготной категории граждан, находящихся на амбулаторном лечении, находится в компетенции комитета здравоохранения Волгоградской области.

13. Вопрос:

Что необходимо при прикреплении гражданина к другому медицинскому учреждению?

Ответ:

Необходимо написать заявление о выборе медицинской организации, которое является действительным с момента подачи данного заявления в выбранную медицинскую организацию и отметки главного врача о принятии заявления.

14. Вопрос:

Сколько раз может менять пациент медицинскую организацию в течение года?

Ответ:

В соответствии с действующим законодательством, застрахованные граждане могут выбирать медицинскую организацию для получения первичной медико – санитарной помощи не чаще 1 раза в год (за исключением случаев изменения место жительств или пребывания гражданина).

15. Вопрос:

Мне предстоит плановое оперативное лечение, что делать?

Ответ:

Направление пациента на плановую госпитализацию осуществляется лечащим врачом медицинской организацией, в которой Вы наблюдаетесь. При наличии показаний к плановой госпитализации проводится необходимое обследование в амбулаторных условиях и оформление направления установленной формы в соответствующий стационар в порядке установленной очередности в срок не более чем за 10 дней до госпитализации.
В медицинских организациях, имеющих стационарные отделения, ведется журнал ожидания плановой госпитализации, в котором должны отражаться даты возможной плановой госпитализации, а также отказы пациентов от сроков назначенной плановой госпитализации в случае, если пациент по своему желанию хочет получить эту процедуру вне очереди на платной основе.
При необходимости амбулаторная карта пациента, направленного на лечение в стационарных условиях, запрашивается у медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь.

16. Вопрос:

Попала на «скорой» в больницу. Предстоит операция, нужно ли оплачивать?

Ответ:

В соответствии с территориальной программой государственных гарантий экстренная и неотложная медицинская помощь осуществляется бесплатно в любой медицинской организации Волгограда, вне зависимости от места прописки и наличия полиса ОМС на руках.

17. Вопрос:

"Узкий специалист" направляет на платные анализы, что делать?

Ответ:

Лечащий врач, назначивший пациенту обследование по медицинским показаниям, входящую в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, обязан оформить направление в другое медицинское учреждение, работающее в системе ОМС. В случае затруднения с предоставлением данного направления Вам необходимо обратиться к заведующему отделением, главному врачу поликлиники или его заместителю, а также в страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис ОМС.

18. Вопрос:

Необходимо протезирование зубов, можно ли по полису?

Ответ:

Зубопротезирование и подготовка к зубному протезированию не входят в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, поэтому данная медицинская услуга предоставляется на платной с заключением договора на оказание платных медицинских услуг.

19. Вопрос:

Предстоят роды, можно ли по полису или необходимо оплачивать?

Ответ:

Родовспоможение входит в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, поэтому данная медицинская услуга предоставляется бесплатно.

20. Вопрос:

Уже что-то оплатили, что делать, как вернуть?

Ответ:

Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег. В каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей страховой полис ОМС.

21. Вопрос:

Уезжаю в гости за границу, можно ли лечиться по полису ОМС?

Ответ:

Страны СНГ (Россия, Белоруссия, Украина, Молдавия, Казахстан, Киргизия, Армения, Грузия, Азербайджан, Таджикистан, Узбекистан) связаны между собой международным соглашением, согласно которому их граждане имеют право на оплату медицинской помощи из государственного бюджета.
Но речь идет только о скорой (в том числе стационарной) помощи — то есть до момента прекращения угрозы жизни (но не менее чем на 5 дней).
То есть если вы попадаете по «скорой» в больницу, вас обязаны лечить как полагается и бесплатно, а через 5 дней должен собраться медицинский консилиум (именно консилиум, так указано в международном соглашении). Он решит: миновала угроза жизни или нет. Если миновала, врачи вправе предложить вам платные услуги или же вообще покинуть стационар.
Вне территории России полис ОМС не действует, поэтому единственная гарантия полноценной медицинской помощи в случае возникновения проблем со здоровьем за рубежом — приобретение на время поездки полиса добровольного медицинского страхования.
Кроме того, по общему правилу подтверждение наличия медицинской страховки требуется при въезде во все страны дальнего зарубежья. Однако даже если страна, в которую вы собираетесь ехать, наличие полиса не требует, все равно стоит его приобрести.

22. Вопрос:

Я прописан в одном районе города, а проживаю и работаю в другом. Могу ли я наблюдаться и лечиться в поликлинике по месту жительства, а не по месту прописки?

Ответ:

Каждый застрахованный гражданин прикрепляется к одной амбулаторно-поликлинической организации по территориальному принципу (по признаку регистрации или по месту жительства).
Но, в соответствии с законодательством Российской Федерации, Вы имеете право сменить в силу объективных причин медицинскую организацию, но не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания), в которой Вы наблюдались ранее, на другую медицинскую организацию, участвующую в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Для этого необходимо обратиться с заявлением к главному врачу с просьбой о прикреплении Вас к данной медицинской организации.
Помните, полис обязательного медицинского страхования действителен на всей территории Российской Федерации, поэтому всегда храните его при себе вместе с документом, удостоверяющим личность.

23. Вопрос:

Мне показана плановая операция, но врач сказал, что надо ждать какой-то очереди или платить за операцию самому. Как долго мне надо ждать?

Ответ:

В соответствии с территориальной программой направление пациента на плановую госпитализацию осуществляется лечащим врачом, возможно наличие очередности на плановую госпитализацию.
В медицинских организациях ведется журнал ожидания плановой госпитализации, в котором должны отражаться даты возможной плановой госпитализации, а также отказы пациентов от сроков назначенной плановой госпитализации в случае, если пациент по своему желанию хочет получить эту процедуру вне очереди на платной основе.
При наличии показаний к плановой госпитализации необходимое амбулаторное обследование и оформление направления установленной формы в соответствующий стационар проводится в порядке установленной очередности в срок не более чем за 10 дней до госпитализации.
Максимальные сроки ожидания плановой госпитализации не могут превышать 45 дней при оказании первичной медико-санитарной помощи и 60 дней при оказании специализированной медицинской помощи, высокотехнологичной - 159 дней.

24. Вопрос:

Где можно ознакомиться с полным перечнем медицинских услуг, оказываемых по ОМС. Проживаю в Волгограде, а в больнице было сказано, что эта операция не входит в программу ОМС и необходимо за неё платить?

Ответ:

Территориальной программой обязательного медицинского страхования определяются группы заболеваний (состояний), при которых помощь оказывается бесплатно для застрахованного, то есть за счёт средств ОМС. Перечень конкретных медицинских услуг этим документом не детализируется.
Очевидно, в Вашем случае необходимо большее количество данных о заболевании, виде предлагаемой операции и пр., для получения полноценной консультации Вам необходимо обратиться за разъяснениями в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС или «ТФОМС Волгоградской области».

25. Вопрос:

Можно ли в медицинских организациях гражданам получить консультативную помощь о правах на получение бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий Волгоградской области, о порядке получения полиса ОМС и других возникающих вопросах?

Ответ:

Во многих медицинских организациях организована работа представителей страховых медицинских организации, которые осуществляют рассмотрение устных обращений граждан, осуществляют прием письменных жалоб и обращений граждан, обеспечивают граждан информационно-разъяснительными материалами по вопросам их прав при получении медицинской помощи в медицинских организациях, работающих в системе ОМС Волгоградской области.

26. Вопрос:

Я проходил лечение в одной из платных клиник г. Волгограда. Могу ли я получить по выписке из клиники сумму, затраченную на лечение?

Ответ:

Обратившись за медицинской помощью в «платную клинику», Вы реализовали свои права на выбор и получение платных услуг. Возмещение личных денежных средств, потраченных на лечение, из средств ОМС невозможно.






© «ТФОМС Волгоградской области» 2007 - 2017 ТФОМС Волгоградской области

Почтовый адрес: 400005, г. Волгоград, проспект Ленина, 56А, 9 этаж

Телефоны: (8442) 53-27-27, 53-27-28 (приемная), Электронный адрес: general@volgatfoms.ru