Версия для слабовидящих

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ»



Сервис направления уведомления МО об осуществлении деятельности в сфере ОМС



ФИО руководителя медицинской организации*:   
* - данные отображаются в графе "От" формы уведомления

1

Полное наименование медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ

  1.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ

2

Сокращенное наименование медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ

3

Место нахождения и адрес медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ

  3.1

Место нахождения и адрес индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ

4

Место нахождения и адрес филиала (представительства) медицинской организации на территории субъекта РФ в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ

5

Код причины постановки на учет (КПП)

6

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

7

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

8

Организационно-правовая форма и код организационно-правовой формы (ОКОПФ) медицинской организации в соответствии с уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ

9

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

  9.1

Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность

10

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона и факс руководителя, адрес электронной почты филиала (представительства) медицинской организации

11

Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия лицензии на медицинскую деятельность

12

Виды медицинской помощи, оказываемые в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в разрезе условий оказания и профилей медицинской помощи

13

Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей

14

Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов

15

Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп (далее – КСГ) по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования по данным бухгалтерского учета медицинской организации (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)

16

Численность застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп)

17

Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи, в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ по детскому и взрослому населению

18

Численность застрахованных лиц в медицинских организациях для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, территория их обслуживания (в разрезе половозрастных групп)

19

Виды диагностических и (или) консультативных услуг для медицинских организаций, оказывающих только диагностические и (или) консультативные услуги, взрослому и детскому населению в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности и которым не может быть определен объем медицинской помощи в показателях, установленных территориальной программой

20

Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным медицинской организации) объемы диагностических и (или) консультативных услуг взрослому и детскому населению, согласно номенклатуре медицинских услуг, а также объемы их финансирования по данным бухгалтерского учета (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)

21

Предложения о планируемых к выполнению объемах диагностических и (или) консультативных услуг на плановый год взрослому и детскому населению, согласно номенклатуре медицинских услуг

Прикрепите файл формата MS Excel с приложениями к уведомлению




© «ТФОМС Волгоградской области» 2007 - 2017 ТФОМС Волгоградской области

Почтовый адрес: 400005, г. Волгоград, проспект Ленина, 56А, 9 этаж

Телефоны: (8442) 53-27-27, 53-27-28 (приемная), Электронный адрес: general@volgatfoms.ru