Версия для слабовидящих

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ»



Сервис направления уведомления СМО об осуществлении деятельности в сфере ОМС


Для автоматической отправки уведомления, пожалуйста, заполните следующие поля.

ФИО руководителя страховой медицинской организации*:   
* - данные отображаются в графе "От" формы уведомления

1

Полное и сокращенное (при наличии) наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ

2

Полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала (представительства) страховой медицинской организации в соответствии с выпиской ЕГРЮЛ

3

Место нахождения и адрес страховой медицинской организации в соответствии с выпиской ЕГРЮЛ

4

Место нахождения и адрес филиала (представительства) страховой медицинской организации в соответствии с выпиской ЕГРЮЛ

5

КПП (для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту нахождения)

6

Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) (для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения)

7

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

8

Организационно-правовая форма страховой медицинской организации и код организационно-правовой формы (ОКОПФ) в соответствии с Уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ

9

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

10

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала (представительства), адрес электронной почты

11

Сведения о лицензии на осуществление страхования по виду деятельности - обязательное медицинское страхование (номер, дата выдачи, дата окончания действия)

12

Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления

13

Сведения о возможности выполнения страховой медицинской организацией информационного сопровождения застрахованных лиц


Примечание: формат данных необходимо заполнять согласно документу "Методические указания
по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования" от 30 декабря 2011 г.






© «ТФОМС Волгоградской области» 2007 - 2017 ТФОМС Волгоградской области

Почтовый адрес: 400005, г. Волгоград, проспект Ленина, 56А, 9 этаж

Телефоны: (8442) 53-27-27, 53-27-28 (приемная), Электронный адрес: general@volgatfoms.ru